看病难、看病贵，仍然是倍受社会注目的热点和焦点问题。小编整理了2019年荆门医疗保险参保人员享用住院医疗、门诊医疗、大额医疗和生育医疗补助金等待遇的缺席下文。

医保待遇参保人员按规定享用住院医疗、门诊医疗、大额医疗和生育医疗补助金等待遇。一、住院医疗待遇。参保人员在定点医疗机构再次发生的归属于基本医保药品目录、医疗项目目录、医疗服务设施范围和缴纳标准目录(以下全称“三个目录”)范围内的住院医疗费用，多达住院起付标准以上的部分，由基本医保基金按比例缴纳。

(一)住院起付标准。一级及以下医疗机构200元，二级及县(市)所属三级医疗机构600元，其他三级及以上医疗机构1000元。市人社部门根据经济社会发展水平和基金运营情况，主动调整住院起付标准。

1、14周岁以下的参保人员住院起付标准适当减少50%。2、参保人员因病情必须在本市定点医疗机构之间双向转诊，或同一定点医疗机构的住院和门诊互转时，不得反复计算出来起付标准。

向下转诊或门诊并转住院的，按上级医疗机构或者住院起付标准补足差额;向上转诊或住院并转门诊的，仍然另另设起付标准。参保人员转诊时，需由定点医疗机构为其办理转诊申请，并未按规定办理转诊申请的，起付标准仍按原标准继续执行。

(二)基金缴纳比例。1、甲类项目费用，职工医保基金缴纳比例为：一级及以下医疗机构95%，二级及县(市)所属三级医疗机构90%，其他三级及以上医疗机构85%;城乡居民医保基金缴纳比例为：一级及以下医疗机构85%，二级及县(市)所属三级医疗机构70%，其他三级及以上医疗机构65%。2、乙类项目费用，由参保人员个人再行自付5%，再行按甲类规定比例缴纳。3、重复使用医用材料和人工器官以终端单价为标准，1万元以内(不含)的由参保人员个人再行自付5%，3万元以内(不含)的由参保人员个人再行自付10%，3万元以上的由参保人员个人再行自付20%，再行按甲类规定比例缴纳。

4、定点医疗机构制做中药制剂和针灸、化疗针灸等中医非药物化疗技术，所须要费用按规定划入基金缴纳范围，缴纳比例提升5-10个百分点。明确缴纳项目和缴纳标准由市人社部门自行制订。

(三)异地就诊。因疾病必须转市外就诊、长年异地居住于(工作)和在市外脑溢血疾病须要以备就诊的参保人员，按规定办理异地就诊备案申请后再次发生的医疗费用，比照本市三级医疗机构的起付标准和缴纳比例计算出来待遇，按省内减少10%、省外减少15%缴纳;并未按规定办理异地就诊备案申请的，减少50%缴纳，其中，在非医保定点医疗机构就诊的，医保基金未予缴纳。(四)单病种和日间手术病种。

按临床路径实施限费管理的单病种和日间手术病种，归属于“三个目录”范围内的医疗费用，全部按甲类规定比例缴纳。其中，日间手术病种不另设住院起付标准。

(五)车祸损害就诊。参保人员因车祸损害再次发生的医疗费用，成立基本医保基金年度总计最低缴纳限额，其中，职工医保限额为5万元，城乡居民医保限额为3万元，多达限额以上的部分，不划入大额医疗缴纳范围。二、门诊医疗待遇。

门诊医疗待遇项目还包括门诊个人账户、普通门诊、类似慢性病门诊、家庭病床和家庭医生签下服务。(一)门诊个人账户。

职工医保参保人员可享用门诊个人账户待遇，按用人单位和个人交纳基本医保酬劳总额的30%配备门诊个人账户，其超过退休年龄且合乎仍然缴付条件后，按每人每月100元的标准配置门诊个人账户。门诊个人账户用作缴纳参保人员药店购药和门诊、住院医疗个人分担的费用，交纳基本医保费和长年护理保险费。参保人员医保关系移往时，其个人账户结余额随同移往，也可萃取现金。

(二)普通门诊。1、职工医保。

职工医保参保人员在二级及以下门诊定点医疗机构再次发生的归属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，多达门诊起付标准以上的部分，由职工医保基金按照住院涉及规定缴纳。其中，门诊起付标准比照同级医疗机构住院起付标准的50%确认，不另设职工医保基金最低缴纳限额。

2、城乡居民医保。城乡居民医保参保人员在一级及以下门诊定点医疗机构再次发生的归属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，不另设门诊起付标准，由城乡居民医保基金按50%的比例缴纳，单日缴纳限额为20元。其按规定转诊至二级定点医疗机构门诊就诊时，再次发生的归属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，由城乡居民医保基金按照住院涉及规定缴纳，其中，门诊起付标准比照二级医疗机构住院起付标准的50%确认。城乡居民医保基金年度总计最低缴纳限额为1300元，其中，在一级及以下定点医疗机构年度总计缴纳不多达300元。

3、参保人员在实行基本药物制度的一级及以下定点医疗机构门诊就诊再次发生的一般诊疗费，按规定划入基本医保基金缴纳范围。(三)类似慢性病门诊。

类似慢性病参保患者再次发生的归属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，不另设门诊起付标准，由基本医保基金按照谈判定价、限额或实情缺席等方式缴纳。划入类似慢性病门诊管理的病种和管理制度标准，由市人社部门根据本市疾病谱变化情况，定期向社会发布。1.慢性肾功能中风血液透析。门诊血液透析化疗还包括血液透析、血液肾小球、血液透析肾小球及血液灌流，其所须要费用由医保经办机构与定点医疗机构通过竞价谈判确认，由基本医保基金和参保患者按比例承担。

腹膜血液透析和结肠血液透析所须要费用，实施限额管理，限额以内的费用，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例缴纳。2.恶性肿瘤门诊放化疗。恶性肿瘤门诊放化疗所须要药品及诊疗费用，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例缴纳，其中，并转本市外门诊放化疗的，基本医保基金缴纳比例减少10个百分点。

转至康复期用于肿瘤辅助药品化疗的费用，实施限额管理，限额以内的费用，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保65%的比例缴纳。3.器官移植术后外用排异化疗。器官移植术后外用排异化疗所须要药品及相关检查费用，按术后年度确认有所不同定额，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例缴纳。4.其他须要长年服药化疗的类似慢性病所须要药品费用，实施限额管理，限额以内的费用，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保65%比例缴纳。

以上类似慢性病门诊化疗所须要费用中牵涉到的承担比例、限额标准、定额标准等，由市人社部门根据本市经济发展和医疗消费水平合理确认并向社会发布。探寻将类似慢性病门诊划入普通门诊统一管理。(四)家庭病床。

中风中断康复期、恶性肿瘤晚期或骨折机车须要卧床化疗的参保患者，可申请人成立家庭病床，所须要费用按90天为一个承销周期。承销周期内再次发生的归属于“三个目录”范围内的医疗费用，多达200元以上的部分，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%比例缴纳，缴纳限额为1800元。参保人员享用家庭病床待遇期间，暂停类似慢性病门诊待遇。长年卧床且合乎享用长年护理保险待遇的，继续执行长年护理保险涉及规定。

(五)家庭医生签下服务。希望参保人员与家庭医生签订服务协议，将签下参保人员普通门诊平均值消费金额和类似慢性病门诊定额，按人头包给签下服务团队，并将签下服务费用划入基本医保基金缴纳范围。三、大额医疗待遇。参保人员再次发生的归属于“三个目录”范围内的医疗费用，经基本医保按规定缴纳后，年度内个人总计开销多达上年度全市居民人均农村居民收益60%以上的部分，由大额医疗费用补助金资金按职工医保80%、城乡居民医保65%的比例缴纳。

基本医保起付标准，乙类项目、重复使用医用材料和人工器官个人再行自付的医疗费用，异地就诊减少部分的医疗费用，不划入大额医疗补助金资金缴纳范围。四、生育医疗补助金待遇。职工应该参与生育保险，由用人单位按照国家规定交纳生育保险费，职工不交纳生育保险费，享用生育保险有关待遇。

其他女性参保人员住院怀孕再次发生的合乎生育政策规定的费用，由基本医保基金按900元/人的标准定额补助金。市人社部门根据社会经济发展水平和基金运营情况，主动调整生育医疗补助金标准。五、成立基本医保待遇享用等候期。明确为：(一)新生儿自出生于之日起享用基本医保待遇;新的入学学生自参保缴付次日起享用基本医保待遇;其他首次参保人员从缴付之月起满6个月后享用基本医保待遇。

(二)用人单位及参保人员并未按规定及时足额交纳基本医保酬劳的，从欠费次月起视作停保，停保期间不享用基本医保待遇。停保6个月以内(不含)的，从续保缴付次日起享用基本医保待遇;停保6个月以上的，从续保缴付之月起6个月后享用基本医保待遇。(三)参保人员跨地区移往医保关系时，后半段时间多达6个月以上(不不含)的，从后半段缴付之月起满6个月后享用基本医保待遇。(四)参保人员横跨制度移往医保关系时，从职工医保向城乡居民医保移往的，自后半段缴付之月起享用城乡居民医保待遇。

从城乡居民医保向职工医保移往的，自后半段缴付之月起满6个月后享用职工医保待遇。以上数据依据网络及各个官方网站发布资料整理，明确政策以最后文件继续执行情况不尽相同，明确可咨询荆门市社保中心。

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